מפעל הפלסטיק של נייר חדרה התמודד עם ריבוי תאונות עבודה שמקורן בהתעלמות מנהלים ועובדים מנהלים ומכללי בטיחות. אכיפה באמצעות ענישה רק הובילה להסתרת תקלות והנציחה את מעגל התאונות.

במקום אכיפה עונשית, התמקדנו בהטמעת תרבות בטיחות ארגונית דרך שינוי התנהגותי של המנהלים והכפופים להם. התהליך התחיל מההנהלה הבכירה, ירד דרך מנהלי המשמרות והגיע עד לצוותים בשטח.

לאורך השנים חלה ירידה משמעותית במספר התאונות ושיפור מתמשך בהתנהגות העובדים בכל הרמות. העובדים עברו מציות לכללים להבנה של המשמעות מאחורי הפעולות — ושמרו על התנהגות נכונה גם ללא פיקוח ניהולי.

בסביבת עבודה רגישה ומורכבת, אירועי בטיחות נחקרו לרוב מתוך חיפוש אשמים — מה שהוביל לחשש, להסתרה ולמיעוט למידה ארגונית.

הטמענו תהליך של ניתוח אירוע ממוקד-למידה: במקום לחפש 'מי אשם', המנהלים הובילו שיח שמטרתו להבין מה קרה וכיצד למנוע הישנות. התובנות שותפו באופן שיטתי בין הצוותים.

הארגון הפך אירועים להזדמנויות למידה. נוצר ידע ארגוני משותף, האמון בין העובדים למנהלים גדל, ורמת המודעות לסיכונים עלתה.